Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление документов, подтверждающих
факт регистрации граждан по месту
жительства и месту пребывания в домах
частного жилищного фонда на территории
Кировского внутригородского района
городского округа Самара
(справок о составе семьи)"

                               Опросный лист
             к заявлению о предоставлении муниципальной услуги
                "Оформление документов, подтверждающих факт
              регистрации граждан по месту жительства и месту
                пребывания в домах частного жилищного фонда
                 на территории Кировского внутригородского
                      района городского округа Самара
                        (справок о составе семьи)"

    В соответствии с правилами статьи 7.2 Федерального закона от 27.07.2010
N  210-ФЗ  "Об  организации  предоставления государственных и муниципальных
услуг"  прошу  в  целях предоставления мне муниципальной услуги "Оформление
документов,  подтверждающих  факт регистрации граждан по месту жительства и
месту   пребывания   в   домах   частного  жилищного  фонда  на  территории
соответствующего  внутригородского района городского округа Самара (справок
о составе семьи)" _________________________________________________________
                          (указать наименование, дату регистрации и
                                      номер документа)
___________________________________________________________________________
получить в ________________________________________________________________
                      (указать наименование органа (организации)),
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в  распоряжении  которого  находится  документ, в порядке межведомственного
взаимодействия.

__________________   ______________________________________________________
     (подпись)                               (Ф.И.О.)

"__" _________ 20__ г.