Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление документов, подтверждающих
факт регистрации граждан по месту
жительства и месту пребывания в домах
частного жилищного фонда на территории
Кировского внутригородского района
городского округа Самара
(справок о составе семьи)"

                                 Жалоба
           на неправомерные действия (бездействие) уполномоченных
               должностных лиц, участвующих в предоставлении
              муниципальной услуги по оформлению документов,
                  подтверждающих факт регистрации граждан
              по месту жительства и месту пребывания в домах
                  частного жилищного фонда на территории
                    Кировского внутригородского района
            городского округа Самара (справок о составе семьи)

                                                 "__" _____________ 201_ г.

    Прошу принять жалобу от _______________________________________________
на  неправомерные  действия  при  предоставлении  муниципальной  услуги  по
оформлению  документов,  подтверждающих  факт  регистрации граждан по месту
жительства   и  месту  пребывания  в  домах  частного  жилищного  фонда  на
территории  Кировского  внутригородского  района  городского округа Самара,
состоящие в следующем:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________

__________________________________________________________ ________________
                                (Ф.И.О.)                       (подпись)

    Жалобу принял:

_____________ _______________________________________________ ____________
 (должность)                     (Ф.И.О.)                       (подпись)